Il a été porté à l’attention de Migraine Canada et de Migraine Québec que de nombreuses compagnies d’assurance refusent maintenant de couvrir la combinaison du Botox et d’un anticorps monoclonal inhibiteur du CGRP (AcM CGRP).

À l’heure actuelle, les anticorps monoclonaux inhibiteurs du CGRP disponibles sont l’erenumab (Aimovig) et le galcanezumab (Emgality). Le fremanezumab (Ajovy) devrait faire son entrée sur le marché canadien en 2020.

Une telle barrière sur des soins médicaux est injustifiée, car il n’y a aucun motif médical pour priver des patients de cette combinaison thérapeutique. Plusieurs cliniciens et patients nous ont fait part de leurs préoccupations, car ils se voient contraints de choisir entre deux médicaments qui ont tous deux contribué de façon importante à améliorer leur qualité de vie.

Voici des arguments en faveur de cette combinaison de traitements.

La combinaison de médicaments aux mécanismes différents pour optimiser le traitement d’une maladie est une pratique très courante en médecine.

L’épilepsie, l’hypertension, le diabète et le cancer sont tous traités avec plusieurs combinaisons de médicaments, dont certains sont très dispendieux (1-3). La migraine chronique est une condition sous-diagnostiquée et sous-traitée qui peut entraîner des limitations importantes et nécessiter une combinaison de traitements.

La combinaison du Botox et des AcM CGRP ne présente aucun risque médical (sur la base de la théorie comme sur celle des observations cliniques faites à ce jour).

De nombreux traitements préventifs de la migraine administrés par voie orale utilisés actuellement présentent d’importants effets secondaires et une toxicité à long terme qui sont plus dommageables pour les patients que le Botox et probablement les AcM CGRP (4).

Il existe des arguments scientifiques pour soutenir la combinaison du Botox et des AcM CGRP.

Il est vrai que le Botox inhibe la sécrétion du CGRP, mais d’autres mécanismes peuvent agir en complémentarité :

  1. Le Botox inhibe la sécrétion du CGRP par les fibres nerveuses C.
  2. Les anticorps (des données sont disponibles pour le fremanezumab) bloquent le CGRP principalement sur les fibres nerveuses A-delta (5).
  3. Le Botox inhibe également la sécrétion d’autres peptides et l’activité de canaux qui jouent un rôle dans l’inflammation neurogène (6, 7).
  4. Le Botox est injecté localement, alors que les anticorps monoclonaux inhibiteurs du CGRP agissent de manière plus diffuse.

Une forte impression clinique partagée par de nombreux experts de partout dans le monde suggère que chez certains patients qui souffrent de la migraine chronique et qui tirent des bienfaits partiels du Botox, les anticorps monoclonaux inhibiteurs du CGRP peuvent augmenter ces bienfaits.

Dans les essais PREEMPT sur le Botox, des patients ont vu une amélioration moyenne de 8 jours par mois pour une référence de départ de 20 jours (8). Ainsi, un patient ayant une référence de départ de 22 jours par mois traité avec le Botox avec un taux de réponse de 50 % (atteignant une fréquence de 11 jours par mois) se qualifierait encore pour des AcM CGRP (8 jours par mois). Par ailleurs, la réponse cliniquement significative pour la migraine chronique est habituellement établie à 30 %, car les patients touchés peuvent être fortement invalidés (9, 10). Prenons l’exemple d’une personne qui souffre de maux de tête constants, avec 20 jours de migraine intense par mois, et pour laquelle un traitement au Botox permet de diminuer l’intensité quotidienne des maux de tête et de réduire à 14 le nombre de jours de migraine intense par mois. Le Botox aide, mais cette personne demeure candidate pour un anticorps monoclonal inhibiteur du CGRP.

La fréquence des migraines n’est pas le seul résultat dont il faut tenir compte dans le traitement de la migraine chronique (11).

Les symptômes intercritiques comme la fatigue et les douleurs au cou, les troubles de l’humeur concomitants, l’efficacité des traitements d’urgence et la résistance aux déclencheurs sont tous des aspects importants de la qualité de vie du patient.

L’argument financier n’est pas suffisant pour priver les patients d’un accès aux soins.

Une combinaison d’Emgality et du Botox coûterait 10 876 $ par année (12 X 623 + 4 x 850). D’autres médicaments en neurologie sont plus coûteux et ne sont pas nécessairement plus efficients que la combinaison du Botox et d’un AcM CGRP. À titre d’exemple, le coût du natalizumab pour la sclérose en plaques est de 40 000 $ par année (12). Nous sommes inquiets à l’idée que cette stigmatisation de la migraine entraîne un changement de perception à l’égard de la maladie, et ce, malgré des données sans équivoque sur son coût et son fardeau (13-16).

En résumé, l’expérience clinique, la recherche préliminaire et la connaissance du mode d’action de ces deux traitements (dont nous avons fait référence plus haut) indiquent que la combinaison du Botox et des AcM CGRP peut être bénéfique pour une petite minorité de patients grandement invalidés par la migraine chronique. Il est injuste de leur refuser ce traitement qui a le potentiel de changer leur vie pour des motifs financiers.

Nous continuerons de suivre la situation avec la volonté de fournir aux patients des renseignements et des outils utiles pour la défense de leurs intérêts.

Références

  1. Chatterjee N, Bivona TG. Polytherapy and Targeted Cancer Drug Resistance. Trends Cancer. 2019;5(3):170-8
  2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Jr., Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248.
  3. Nair DR. Management of Drug-Resistant Epilepsy. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(1 Epilepsy):157-72.
  4. VanderPluym J, Evans RW, Starling AJ. Long-Term Use and Safety of Migraine Preventive Medications. Headache. 2016;56(8):1335-43.
  5. Melo-Carrillo A, Strassman AM, Nir R-R, Schain A, Noseda R, Stratton J, et al. Fremanezumab – a humanized monoclonal anti-CGRP antibody — inhibits thinly myelinated (Aδ) but not unmyelinated (C) meningeal nociceptors. The Journal of Neuroscience. 2017;37:2211-17.
  6. Zhang X, Strassman AM, Novack V, Brin MF, Burstein R. Extracranial injections of botulinum neurotoxin type A inhibit intracranial meningeal nociceptors’ responses to stimulation of TRPV1 and TRPA1 channels: Are we getting closer to solving this puzzle? Cephalalgia. 2016;36(9):875-86.
  7. Favre-Guilmard C, Auguet M, Chabrier PE. Different antinociceptive effects of botulinum toxin type A in inflammatory and peripheral polyneuropathic rat models. European journal of pharmacology. 2009;617(1-3):48-53.
  8. Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Aurora SK, Silberstein SD, Lipton RB, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache. 2010;50(6):921-36.
  9. Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Diener HC, Lipton RB, Aurora SK, et al. Assessing clinically meaningful treatment effects in controlled trials: chronic migraine as an example. The journal of pain : official journal of the American Pain Society. 2015;16(2):164-75.
  10. Lanteri-Minet M, Duru G, Mudge M, Cottrell S. Quality of life impairment, disability and economic burden associated with chronic daily headache, focusing on chronic migraine with or without medication overuse: a systematic review. Cephalalgia. 2011;31(7):837-50.
  11. Leonardi M, Raggi A. A narrative review on the burden of migraine: when the burden is the impact on people’s life. J Headache Pain. 2019;20(1):41.
  12. Hartung DM. Economics and Cost-Effectiveness of Multiple Sclerosis Therapies in the USA. Neurotherapeutics : the journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics. 2017;14(4):1018-26.
  13. Young WB, Park JE, Tian IX, Kempner J. The stigma of migraine. PLoS One. 2013;8(1):e54074.
  14. Global, regional, and national burden of neurological disorders, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019;18(5):459-80.
  15. Steiner TJ, Stovner LJ, Vos T. GBD 2015: migraine is the third cause of disability in under 50s. J Headache Pain. 2016;17(1):104.
  16. Lanteri-Minet M. Economic burden and costs of chronic migraine. Curr Pain Headache Rep. 2014;18(1):385.