De quoi s’agit-il?

S’il existe de nombreux nouveaux traitements aux perspectives stimulantes pour les patients aux prises avec des migraines, le rôle que peut jouer le blocage du nerf d’Arnold en ce sens demeure incertain. Son utilisation varie d’ailleurs grandement chez les neurologues. Selon certains patients et leurs neurologues, le blocage du nerf d’Arnold est une précieuse forme de traitement.

Quelle est la procédure?

Le blocage du nerf d’Arnold implique l’injection d’un anesthésique local (la lidocaïne ou la bupivacaïne sans adrénaline) dans une région particulière à l’arrière de la tête où passe le nerf d’Arnold.

La procédure prend environ 10 minutes et peut être réalisée dans le bureau du médecin. À l’occasion, elle est réalisée dans un contexte hospitalier. Aucune donnée ne suggère que la procédure réalisée en contexte hospitalier permettrait de réduire l’incidence des effets secondaires ou d’améliorer les résultats.

Cette procédure est réalisée facilement en demandant au patient de croiser ses bras sur une table devant lui et de déposer le front sur les bras. Cela donne accès à la zone de traitement. Des « points de repère » sont utilisés pour déterminer l’emplacement de l’injection de l’anesthésique. Ces points de repère sont les bosses que nous avons tous à la base du crâne. Le nerf d’Arnold se trouve au tiers de la distance entre la protubérance occipitale externe et l’apophyse mastoïde. Cette zone se trouve au-dessus de la ligne où se termine la base du crâne.

Après un nettoyage, une aiguille très fine de calibre 30 est insérée, après quoi le médecin relève le piston de la seringue pour s’assurer qu’il n’y a pas de retour de sang. (Cela pourrait signifier que l’aiguille se trouve dans une artère, auquel cas l’injection ne doit pas être réalisée. Cela ne se produit que très rarement.) S’il n’y a pas de retour de sang, 1 à 1,5 ml de l’anesthésique local est injecté. La plupart des patients éprouvent une perte de sensation à l’arrière de la tête durant quelques heures. La procédure n’entraîne aucune limitation. Bon nombre de patients reçoivent le traitement le matin et peuvent ensuite faire leur journée complète au travail, à l’école ou à la maison.

Comment le blocage du nerf d’Arnold fonctionne-t-il?

Le blocage du nerf d’Arnold repose sur l’utilisation d’un anesthésique local, le même type de médicament utilisé par les dentistes pour réduire les douleurs dentaires durant leurs interventions. Les anesthésiques locaux fonctionnent en altérant la capacité des cellules nerveuses à envoyer des messages, ce qui se traduit par une sensation d’engourdissement (que ce soit chez le dentiste ou lors d’une anesthésie par blocage nerveux). Comme nous le savons tous, cet effet anesthésiant (l’engourdissement) dure une heure ou deux puis disparaît, ce qui n’est pas très utile dans le cas d’un problème comme la migraine où la douleur est récurrente et souvent fréquente.

Selon une théorie, cet effet anesthésiant ne serait qu’un des effets du blocage du nerf d’Arnold. Un second effet est appelé l’effet de neuromodulation. Ce terme indique que toute action sur la fonction d’un nerf peut avoir une incidence sur l’action d’autres nerfs.

Maintenant, place à un peu de physiologie. On croit que la migraine est un problème qui met en cause le nerf trijumeau, un tout autre nerf qui achemine les sensations au visage (et innerve des structures à l’intérieur du crâne, comme les méninges et les vaisseaux sanguins). Les deux nerfs évoqués sont reliés à une région du tronc cérébral appelée système trigéminocervical, que l’on pourrait imaginer comme une sorte de station-relais des signaux de la douleur. Selon la théorie, réduire l’apport du nerf d’Arnold dans cette zone diminue l’activité soutenue du nerf trijumeau et réduit la fréquence et l’intensité des épisodes de migraine. La métaphore que j’utilise pour mes patients, c’est que cela agit chez certaines personnes comme un redémarrage pour un ordinateur qui fonctionne mal.

Cette théorie est-elle prouvée?

Oui, tout à fait. En 2005, un groupe de recherche allemand a découvert que le blocage du nerf d’Arnold réalisé sur des sujets qui ne souffraient pas de migraines entraînait une altération du « réflexe de clignement », pour lequel le nerf trijumeau joue un rôle, mais pas le nerf d’Arnold. Pour expliquer le phénomène, les chercheurs ont émis l’hypothèse d’une réduction du signal envoyé du nerf d’Arnold vers le système trigéminocervical. Busch et al. Cephalagia 2005.

Des études cliniques sur le blocage du nerf d’Arnold réalisées au cours des vingt dernières années ont également apporté quelques preuves. La plupart de ces études (mais pas toutes) ont démontré un bienfait dans son utilisation à titre de mesure de prévention de la migraine en comparaison avec un placebo (un agent inactif). Un examen récent d’essais cliniques randomisés (impliquant 9 études et 417 patients) qui comparaient le blocage du nerf d’Arnold avec un placebo dans le traitement de la migraine chronique a permis de découvrir que le blocage était associé à une réduction moyenne de 3,6 jours par mois des céphalées par rapport aux groupes témoins. (Shauly O et al. Plast Reconstr Surg. 2019 Oct;144(4):943-952)

Le problème de fonds avec ces études, c’est que comme le blocage du nerf d’Arnold entraîne souvent un engourdissement à l’arrière de la tête, il devient difficile de traiter les sujets « à leur insu ». L’essai à l’insu implique que le sujet soit tenu dans l’ignorance du traitement qu’il reçoit. Ainsi, une partie importante des effets pourrait être expliquée par un effet placebo.

Une étude publiée dans Neurological Science en 2020 s’est penchée sur les changements dans les mesures de la qualité de vie chez les patients qui avaient reçu le traitement du blocage du nerf d’Arnold en prévention de la migraine. Ces mesures font état d’améliorations substantielles qui se sont prolongées au-delà de trois mois. L’étude a également mis en lumière une diminution importante des scores de limitation fonctionnelle, de dépression, d’anxiété et de trouble du sommeil après le traitement. (Neurol Sci. 2020 Feb 13. doi: 10.1007/s10072-020-04286-9. Ulusoy EK1Bolattürk ÖF). Les problèmes avec ces études sont une possibilité importante d’attribuer l’amélioration à un effet placebo.

Quels sont les effets secondaires possibles?

Tous les médicaments peuvent avoir des effets secondaires, et l’anesthésique local peut provoquer une réaction allergique. Le processus pourrait théoriquement mener à une injection de lidocaïne dans une artère, ce qui pourrait engendrer une arythmie ou une perte de conscience. Sur le plan théorique, l’aiguille pourrait endommager le nerf.

La plupart des études rapportent des effets secondaires dans 3 à 5 % des cas. Ces effets secondaires sont généralement passagers et mineurs (et sont généralement attribuables à un inconfort associé à l’injection et à une légère faiblesse). Quelques cas d’effets secondaires plus graves ont été observés, comme des infections de la plaie et une injection dans une artère, mais ces cas sont extrêmement rares.

Y a-t-il des patients qui ne devraient pas recevoir le blocage du nerf d’Arnold?

Les patients qui ont eu une neurochirurgie pourraient présenter une fissure au crâne. Si une telle fissure se trouve dans la zone de l’injection, il y a un risque d’injection de l’anesthésique local dans le liquide céphalorachidien, ce qui pourrait avoir des conséquences très graves.

Ce traitement peut-il être jumelé à des stéroïdes?

Cela est fait à l’occasion, mais il n’y a aucune étude pour soutenir la chose. Une étude publiée en 2008 dans le Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry a comparé des nerfs d’Arnold sur lesquels on avait utilisé une combinaison de stéroïdes et d’un anesthésique local avec des nerfs d’Arnold sur lesquels on avait utilisé un anesthésique local seulement. L’étude n’a trouvé aucune différence sur le plan de l’efficacité. Les stéroïdes peuvent également causer des effets secondaires qui ne sont pas observés avec l’injection d’un anesthésique local, comme une atrophie de la peau. (Ashkenazi at al> JNNP 2008)

Y a-t-il des groupes qui pourraient tirer un grand avantage du blocage du nerf d’Arnold dans le traitement de la migraine?

Un avantage du blocage du nerf d’Arnold est l’utilisation de médicaments (comme la xylocaïne) qui sont administrés localement. Comme les médicaments n’entrent pas dans la circulation sanguine et n’ont pas à être métabolisés par le foie, ils peuvent être utilisés chez des personnes qui souhaitent éviter les traitements susceptibles d’avoir des effets sur leur organisme, notamment les deux groupes ci-dessous.

Les personnes âgées. Un certain nombre des patients qui souffrent de migraines sont âgés de plus de 65 ans. Dans ce groupe d’âge, les gens prennent également en moyenne un plus grand nombre de médicaments pour d’autres problèmes de santé, qui pourraient potentiellement générer des interactions médicamenteuses avec un médicament administré par voie orale pour traiter la migraine. Le blocage du nerf d’Arnold représente une mesure utile pour ces patients, étant donné l’absence d’effets secondaires et d’interactions médicamenteuses.

Les femmes enceintes. De nombreux médicaments administrés par voie orale sont contre-indiqués pour le traitement de la migraine durant la grossesse, mais la lidocaïne est classée comme un agent de catégorie « B » par la Food and Drug Administration (FDA). La FDA considère donc que cet agent ne présente aucune menace pour les humains. La lidocaïne peut être administrée sans adrénaline. Dans tous les traitements de blocage du nerf d’Arnold, et surtout dans ceux destinés aux femmes enceintes, la lidocaïne devrait être utilisée sans adrénaline.